2022年3月6日，浙江某電廠3、4號爐粗灰庫清灰作業中發生1起1人死亡的人身事故。事故初步調查情況如下：

　　一、事故經過

　　2022年3月6日，浙江某電廠外包作業人員6人在進行班前會安全交底后，8：00左右到3、4號爐粗灰庫現場。8：53，灰庫內氣體檢測合格后其中3人系好安全繩后進入灰庫棧道進行清灰工作，另外3人和某電廠1名員工在人孔門外負責監護。9:10左右，3人因在棧橋上清不到灰，經商量后，3人離開棧橋進入灰庫底推耙積灰。9：40左右，聽到尖叫聲，兩人發現死者戴的頭燈已跌落至干灰卸料斗附近，立即呼救并拉安全繩。10:30人員救出并由120救護車送至醫院搶救，12:10經搶救無效后死亡。

　　二、事故原因初步分析

　　(一)直接原因

　　死者在清灰作業時違規離開棧橋至灰庫底推耙積灰，不慎滑跌至干灰卸料斗，并被干灰掩埋窒息死亡。

　　(二)間接原因

　　1. 外包隊伍清灰人員安全意識淡薄，認為在積灰不深的情況下無坍塌掩埋風險，違反“在棧橋上清不到灰后應擴展腳手架后再清灰”的要求，擅自離開棧橋進入灰庫底部清灰作業，未認識到人員滑落至灰庫底部卸料斗的風險。風險認識不足是本次事故的間接原因之一。

　　2. 外包單位和電廠監護人未及時發現和制止灰庫內清灰人員離開棧橋進入灰庫底部清灰的違章行為，對清灰人員安全繩長度超出棧橋作業范圍時未引起警覺，對棧橋前端圍欄缺失的隱患未引起重視并要求立即整改。監護人員現場風險管控不到位是本次事故的間接原因之二。

　　3. 外包隊伍安排的工作負責人能力不滿足現場作業需求，現場作業安全風險管控流于形式，未嚴格落實《3、4號爐粗灰庫清庫方案》、《3、4號爐粗灰庫清庫安全風險專項管控方案》安全控制措施。現場作業組織不到位是本次事故的間接原因之三。

　　4. 電廠對清灰作業人員安全控制措施不落實、監護人員施工方案不掌握、現場安全監護不到位、施工方案未嚴格執行等問題失察。安全管理不到位是本次事故的間接原因之四。